【案情简介】

简要案情 张某，男，2002年生人。2013年8月4日11时许，骑自行车行驶时发生交通事故致伤。现办案机构提请分别依据GB 18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》、GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》对王某的伤残等级、营养期、护理期进行法医学评定。

病历摘要：

1、伤后某医院住院病历载：第一次入、出院日期：2013年8月4日、2013年9月23日。现病史：缘于入院前1小时，患者被车撞伤，伤及头部，当即神志不清，左侧头皮出血，在当场未作处理，急来我院，于急诊外科检查包扎伤口后，为进一步手术治疗住入我科。患者自伤后昏迷、呕吐一次，为胃内容物，无抽搐及二便失禁等症。专科情况：患者昏迷、被动体位，呼之不应，不睁眼，无呻吟，疼痛刺激无反应，头颅五官无畸形，左侧颞顶处有一开放性伤口，有活动性出血，有坏死脑组织流出，双眼球左斜视及游动，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，左外耳道有血性液体流出，颈软，生理反射、病理征未引出。辅助检查：头胸腹CT：左侧颅骨粉碎性骨折，脑挫伤，蛛网膜下腔出血。胸腹未见外伤性改变。诊疗经过：手术治疗等、重症监护治疗、神经营养治疗、针灸、高压氧治疗，功能锻炼等。2013年8月4日行“开放性颅脑损伤清创、开颅探查、去骨瓣减压、颅脑血肿清除术”。术中见颞部颅骨部分内陷，见骨折线向颞枕顶部延伸，有游离碎骨片，见脑组织自破损处外溢，咬除碎骨片，清除内陷骨片，修整骨窗，骨蜡止血，颞部硬膜悬吊，显露顶枕部硬膜边缘，距骨窗约1厘米，清除坏死脑组织，见黑色凝血块涌出，仔细止血，见无活动出血，冲洗创面，严密缝合破损硬膜……于硬膜外留置引流管一根……。出院时情况：患者饮食、穿衣、大小便不能完全自理。神清，混合性失语、失语改善不明显。左眼视物障碍（视野缺损）。左侧肢体活动正常。右侧肢体活动明显、上肢肌力3级略强、下肢肌力4级强，右手指活动灵活似好转。出院诊断：1、开放性重型颅脑损伤；2、左侧颞枕顶骨骨折；3、左侧颞顶叶脑挫裂伤；4、蛛网膜下腔出血；5、颅底骨折；6、头皮挫裂伤，额顶部血肿。

第二次入、出院日期：2013年9月23日、2014年1月26日。入院时情况：颅脑损伤术后50天康复治疗。右侧肢体瘫痪、视物障碍50天，因车祸致头部外伤伴意识障碍。头颅五官畸形呈术后改变……住院要求继续行针灸、高压氧治疗等。神清、淡漠，反应迟钝、问话不答或简单应答、混合失语，头颅左侧呈术后改变。五官无畸形，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，左眼视物障碍（待眼科详查）。耳、鼻及口未见异常分泌物。颈软，无抵抗，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski氏征阴性，双侧Kernig氏征阴性。余未见明显异常。诊疗经过：予以健脑、针灸、高压氧治疗。嘱其家属加强患者语言、肢体功能锻炼、加强监护等。出院时情况：患者饮食可、睡眠可，大小便不能自理，混合性失语、失语改善不明显。左眼视物障碍（视野缺损）改善不明显。左侧肢体活动正常。右侧肢体活动明显（受限）、上肢肌力3级略强、下肢肌力4级强，右手指活动灵敏好转不明显。继续行针灸、高压氧治疗。嘱其家属加强患者语言、肢体功能锻炼、加强监护等。出院诊断：1、开放性重型颅脑损伤康复治疗期；2、右侧肢体瘫痪（肌力差）；3、左眼视物障碍（眼科待查）等。

2、某医院门诊病历载：2014年6月5日。车祸后右眼外侧视物遮挡10月余。右:0.6，左：1.0。视野检查：双眼同侧偏盲。

【鉴定过程】

张某于伤后9个月余来我所检查所见：一般情况良好，步入检查室，右侧偏瘫步态，神清少语，查体合作。左颞顶部可见马蹄形手术瘢痕22.0cm×0.3～0.5cm，其下方可触及颅骨缺损，范围约7.5cm×7.5cm，局部凹陷明显，颅压低。颅神经检查：双侧面纹对称，眼球运动自如，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，鼓腮不漏气，伸舌居中，示齿时右侧鼻唇沟略浅。左侧肢体好，肌张力不高，肌力Ⅴ级。右侧上肢肌力近端Ⅳ级、远端Ⅳ^-级，霍夫曼氏征（+）；右侧下肢肌张力高，肌力近端Ⅳ级、远端Ⅲ级，腱反射亢进，提睾反射（+），巴彬斯基氏征（±）。右侧皮肤感觉迟钝。余体格检查未见明显异常。

精神检查：神清，定向力稍差，不知家住何城市，不知来此干什么。接触较被动，对大部分问话能切题回答，语速慢，语量少。对一般常识了解较差，简单计算稍差。表情尚自然，未见精神病性症状。应用《婴儿-初中学生社会适应能力量表》对张某进行测查，得分为8分，属轻度智力缺损。

眼科常规检查：远视力：右裸眼 1.0，左裸眼 1.0。双眼位正，眼球各方向运动到位。双眼结膜无充血，角膜清，前房中深，KP（-），Tyn（-）。双眼瞳孔基本等大正圆，对光反应（++）；双眼晶体清，双眼玻璃体轻度泥沙样混浊。小瞳下眼底：双眼视神经乳头色正界清，血管走行正常，黄斑部中心凹光反射（±）。（眼底像见附件1）

视觉诱发电位（VEP）检查：Goggles-VEP示：双眼1.9/s～10.9/s均可诱出NPN波形；双眼P₂波潜伏期及波幅基本正常。PRVEP示：左眼空间频率阈值正常（7′），P₁₀₀波潜伏期及波幅基本正常；右眼空间频率阈值正常（7′），高空间频率P₁₀₀波较左侧潜伏期稍长、波幅稍低，低空间频率潜伏期及波幅基本正常。（见附件2）

外院静态视野检查：中心30度范围视野：双眼右侧同向性偏盲。（见附件3）

2013-8-4头颅CT片示：左侧颞、枕、顶骨骨质不连续，左侧顶骨游离骨块向内塌陷，局部脑组织向外膨出；左颞顶叶局部可见高密度灶、密谋不均匀，左外侧裂池密度增高，左侧侧脑室轻度受压，中线结构尚居中；左颞顶枕部头皮下软组织肿胀、密度增高。（见附件4-A）

2013-8-9头颅CT示：左侧开颅术后，局部颞顶颅骨缺如，左颞顶枕叶脑水肿明显，其内兼以高密度影，左侧侧脑室受压，局部中线结构略右偏。（见附件4-B）

【分析说明】

张某于2013年8月4日因交通事故受伤。根据现有病历材料、结合我们检查及阅片所见，明确其所受损伤为：开放性重型颅脑损伤，左侧颞顶枕骨骨折，左侧颞顶叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颅底骨折，头皮挫裂伤，左颞顶枕部头皮血肿。

（一）关于伤残等级评定

张某经行“开放性颅脑损伤清创、开颅探查、去骨瓣减压、颅脑血肿清除术”及神经营养治疗、针灸、高压氧、功能锻炼等相应对症治疗，目前其上述伤情基本稳定，具备进行伤残等级评定的条件。

张某2013年8月9日颅脑CT平扫显示其“左侧颞顶枕叶脑水肿明显，其内兼以高密度影，左侧侧脑室受压”等明显颅脑器质性改变；目前查见张某遗有右侧肢体偏瘫（肌力Ⅳ级以下）、轻度智能障碍、双眼同向性偏盲、左侧颞顶部分颅骨缺损等征。

根据GB 18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准第4.4.1条第d）款之规定，张某的右侧肢体偏瘫（肌力Ⅳ级以下）的伤残等级为Ⅳ级；根据该标准第4.8.1条第a）款之规定，其轻度智能障碍的伤残等级为Ⅷ级；根据该标准附则第5.1条，并比照第4.6.2条第d）款、第4.10.2条第c）款及附录A.8的相关规定，其双眼同向性偏盲的伤残等级以Ⅷ级为宜；根据该标准第4.10.2条第r）款之规定，其颅骨缺损的伤残等级为Ⅹ级。

（二）关于营养期及护理期评定

张某在本次交通事故中造成重型开放性颅脑损伤，住院期间经行手术及相应对症治疗。损伤早期需要限制于卧床接受治疗，且在颅脑损伤恢复过程中，日常生活需依赖他人帮助或者协助完成，并需补充营养以促进神经功能恢复。其目前存在右侧肢体偏瘫、轻度智能障碍、双眼同向性偏盲、左侧颞顶部分颅骨缺损等征，日后仍需护理。

根据张某的上述损伤特点、实际治疗康复情况及损伤一般预后等因素，依据GA/T 1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》之规定，张某的伤后营养期可考虑90-120日，护理期可考虑至评残日前一日止，具体请结合实际发生情况使用。

【鉴定意见】

1.张某的右侧肢体偏瘫（肌力Ⅳ级以下）的伤残等级为Ⅳ级；其轻度智能障碍的伤残等级为Ⅷ级；其双眼偏盲的伤残等级为Ⅷ级；其颅骨缺损的伤残等级为Ⅹ级。

2.张某的伤后营养期可考虑90-120日，护理期可考虑至评残日前一日止，具体请结合实际发生情况使用。

【附件】

附件1：眼底像

    附件2：视觉诱发电位（VEP）检查

    附件3：双眼静态视野检查结果（中心30度）

    附件4：影像学资料扫描图片