【案情简介】

    付某，女，25岁，2018年某日，骑车行至本市某高速入口处与机动车发生交通事故，身体摔出，头、右下肢、左小腿受伤，当时有昏迷，昏迷时间长短记忆不清楚，醒来后感觉头痛头晕，右下肢、左小腿疼痛，无二便失禁，不能站立及行走，就诊于当地某医院，行头颅CT和拍片等检查示：右股骨干骨折，右胫腓骨双骨折，左胫骨骨折，在急诊行简单伤口缝合后转入另一医院进一步治疗。伤后第2天，付某诉胸部憋闷，偶有咳嗽，有少量白粘痰，后出现呼吸喘促，心率增快，血氧92%左右，测体温38.7℃，诊断：急性呼吸窘迫综合征；肺栓塞？创伤后脂肪栓塞？多发性骨折，遂为进一步诊治再次转院。伤后第3天，患者出现躁动，胸闷憋气，伴心率增快和血氧饱和度进行性下降。在进行气管插管准备时突发意识丧失、心跳骤停，立即开始床旁心肺复苏等抢救，后自主心率恢复，查体：昏迷，双眼眶可见瘀斑，前额伤口已缝合，双肺满布湿罗音，未及哮鸣音，心律齐，腹软，右大腿肿胀，双小腿无明显肿胀，左小腿外固定，右小腿敷料包扎。吸痰为血性泡沫痰。辅助检查：B型钠酸肽12900pg/mL；全血肌钙蛋白I测定1.3ng/mL；乳酸1.8mmol/L；红细胞3.37×1012/L；血红蛋白103g/L；红细胞压积0.3；血小板45×109/L；凝血酶原时间24.4秒；凝血酶原活动度30%；国际标准比率2.24；纤维蛋白降解产物114.3μg/ml；D-二聚体定量13.16μg/ml；快速白蛋白23g/L。血气分析：PH7.30，PaCO249mmHg，PaO251mmHg，lac2.3mmol/L。伤后第4天，付某再次出现血压下降，后经抢救治疗无效，自主呼吸及心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大约6mm，对光反射消失，后心电图呈直线，宣布死亡。

   【鉴定过程】

    尸表检查：成年女性尸体，营养一般，发育正常。前额距发际3.0cm处见一横形手术缝合切口，长2.5cm，间断缝合3针。右颈部见一处缝合口，缝合1针。前胸部见一类圆形暗红色改变，大小为11.0cm×6.0cm。左腹股沟见一处针孔。左肘窝见7.0cm×6.5cm暗红色改变，其内见2处针孔。左腕部见5.5cm×4.5cm暗红色改变，其内见1处针孔。左手小指掌指关节背侧见0.8cm×0.4cm擦伤。右肘窝及右前臂见11.0cm×5.7cm暗红色改变，其内见1处针孔。右腕部见3.5cm×3.0cm暗红色改变，其内见1处针孔。右手背见7.0cm×2.0cm暗红色改变，其内见1处针孔。右手拇指背侧及食指第二关节背侧分别见1.5cm×1.0cm、0.4cm×0.4cm擦伤。左小腿、右大腿及右小腿假关节形成，其中右下肢缩短。左膝部在9.5cm×4.5cm范围内散在灶状暗红色改变。左小腿上段前侧见一处手术缝合口，长2.2cm，间断缝合4针，伴周围17.0cm×15.0cm范围内散在灶片状暗红色改变。左内踝及左足背见18.5cm×8.0cm暗红色改变，局部伴小灶状擦伤。右大腿前内侧在17.0cm×14.0cm范围内散在暗红色改变。右大腿外侧见19.0cm×12.0cm暗红色改变。其上方见一处陈旧性疤痕，大小为9.0cm×1.7cm。右小腿背内侧至右内踝见38.0cm×9.5cm暗红色改变。右小腿前外侧在17.5cm×11.0cm范围内散在暗红色改变。右内外踝分别见一处穿刺孔。余未见异常。

尸体解剖：（1）自下颌至耻骨联合“一”字形切开皮肤及皮下组织，右颈部缝合口对应处皮下组织少量出血。（2）剥离胸壁，皮下组织未见出血，胸骨平第2、3肋间处骨折，断端未见出血。打开胸腔，纵隔居中。左、右侧胸腔内分别可见250ml、230ml暗红色液体。心包光滑，与心脏无粘连，心包腔内可见30ml红色液体。（3）双肺被膜暗红色，局部触之较实。双肺切面淤血、水肿。（4）分别纵形切开左小腿前侧、右大腿前侧及右小腿外侧皮肤，可见皮下组织及肌肉出血，剥离骨膜后显示左胫骨骨折、右股骨骨折及右胫腓骨骨折。（5）尸体俯卧位，分别从双下肢腘窝下方正中至踝部背侧切开皮肤及皮下组织，横断双侧小腿后群肌肉。其中，从横断的左小腿深静脉内突出坚实呈香肠样游离的血栓样物，表面粗糙。（6）提取全脑，心脏，双肺，部分肝脏及胆囊，部分脾脏，胰腺，部分双肾，双肾上腺，甲状腺，喉头，气管，食管，胃，部分肠，部分膀胱，子宫及卵巢，左小腿深静脉血栓样物以备组织病理学（苏木素-伊红染色）检验及特殊染色（苏丹Ш染色）检验；提取心血以备毒药物检验。

    组织病理学检验：苏木素-伊红染色：（1）肺泡隔毛细血管、间质静脉及其周围局部肺泡腔内可见大量脂滴样物。弥漫性肺泡腔内充满均质粉染物，并伴有透明膜附着。部分肺泡腔内充满肺泡上皮细胞及吞噬细胞。灶、片状肺泡腔内及细小支气管周围可见中性粒细胞浸润。（2）左小腿深静脉：可见血栓栓子，小静脉扩张、淤血。苏丹Ш染色：部分肺泡隔毛细血管、间质静脉及其周围肺泡腔内可见橘红色脂滴。

    法医病理学诊断：（1）头皮挫裂创、多发性骨折（左胫骨骨折、右股骨骨折及右胫腓骨骨折）；（2）肺动脉脂肪栓塞；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、小叶性肺炎；（3）左小腿深静脉血栓形成；（4）弥散性血管内凝血（DIC）；（5）多器官淤血。

   【分析说明】

    循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管，称为脂肪栓塞。脂肪栓塞的栓子常来源于长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤，这些损伤可导致脂肪细胞破裂和释出脂滴，由破裂的骨髓血管窦状隙或静脉进入血循环引起脂肪栓塞。创伤性脂肪栓塞时，脂肪栓子从静脉入右心，再到达肺，直径大于20μm的脂滴栓子引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管的栓塞；直径小于20μm的脂滴栓子可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉至左心达体循环的分支，引起全身多器官的栓塞，最常阻塞脑的血管，引起脑水肿和血管周围点状出血。少量脂肪栓塞组织和器官可无肉眼变化，仅在组织的冰冻切片脂肪染色时始见小血管腔内有脂滴。临床表现上，在损伤后1~3天内出现突然发作性的呼吸急促，呼吸困难和心动过速。脂肪栓塞的后果，取决于栓塞部位及脂滴数量的多少。少量脂滴入血，可被巨噬细胞吞噬吸收，或由血中脂酶分解清除，无不良后果。若大量脂滴（9~20克）短期内进入肺循环，使75%的肺循环面积受阻时，可引起窒息和因急性右心衰竭死亡。

    根据尸体解剖发现，被鉴定人付某头皮挫裂创、多发性骨折（左胫骨骨折、右股骨骨折及右胫腓骨骨折）及左小腿深静脉血栓形成，上述损伤符合此次交通事故所致的原发性或继发性病理学改变。由于未见左小腿深静脉血栓脱落后栓塞肺动脉主干及各分支的病理学证据，因此不足以导致死亡。但是根据特殊染色（苏丹Ш染色）检验发现，被鉴定人付某部分肺泡隔毛细血管、间质静脉及其周围肺泡腔内可见橘红色脂滴，符合肺动脉脂肪栓塞的病理学改变。结合本案案情和临床资料可知，被鉴定人付某肺动脉脂肪栓塞的栓子来源于此次交通事故所致的多发性骨折。根据组织病理学检验还发现，被鉴定人付某弥漫性肺泡腔内充满均质粉染物，并伴有透明膜附着。部分肺泡腔内充满肺泡上皮细胞及吞噬细胞。灶、片状肺泡腔内及细小支气管周围可见中性粒细胞浸润。该病变符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、小叶性肺炎的病理学特征。而且，伤后两天被鉴定人付某出现胸部憋闷、呼吸喘促、心率增快等症状，亦符合肺动脉脂肪栓塞、ARDS及小叶性肺炎的临床表现。

此外，根据组织病理学检验发现，被鉴定人付某部分肾小球毛细血管可见均质红染的纤维素性微血栓，符合弥散性血管内凝血（DIC）的病理学特征。结合临床资料可知，被鉴定人付某B型钠酸肽12900pg/mL；全血肌钙蛋白I测定1.3ng/mL；血小板45×109/L；凝血酶原时间24.4秒；凝血酶原活动度30%；国际标准比率2.24；纤维蛋白降解产物114.3μg/ml；D-二聚体定量13.16μg/ml；PH7.30，PaCO249mmHg，PaO251mmHg,lac2.3mmol/L等。上述符合多器官功能障碍的临床表现。

    根据尸体解剖发现，被鉴定人付某前胸部见一类圆形暗红色改变及胸骨平第2、3肋间处骨折，断端未见出血。结合临床救治经过，考虑胸外按压可以形成。同时，未见其他致命性机械性损伤及机械性窒息的病理学改变。

    综上所述，根据尸体解剖、组织病理学（苏木素-伊红染色）检验及特殊染色（苏丹Ш染色）检验，并结合临床资料等，可以认定本例符合此次交通事故造成多发性骨折，后引起肺动脉脂肪栓塞、ARDS及小叶性肺炎，终因多器官功能障碍而死亡。

   【鉴定意见】

    被鉴定人付某符合此次交通事故造成多发性骨折，后引起肺动脉脂肪栓塞、ARDS及小叶性肺炎，终因多器官功能障碍而死亡。