【案情简介】
申某，男，26岁，因“头部、左肩、右手被人砍伤半小时”于XXXX年X月X日入院，入院查体：BP 80/40mmHg，HR 110次/分，神清，面色苍白，四肢凉，头顶部可见两处长约15cm、17cm皮肤脱套伤口，深及颅骨，外板部分开放骨折，活动出血。双瞳孔等圆，对光敏。左肩长约6cm皮裂伤，左腕、左手运动感觉尚可。右手背皮肤鱼口状伤口，皮肤挫裂伤伴肌腱断裂，活动受限，活跃出血……。患者入院后经有关检查明确诊断，给予抗感染、输血、营养神经等对症治疗。治疗16天后患者皮肤裂伤缝线拆除，愈合好，因患者血常规显示三系减少，转院治疗。
转院后多部位行骨穿（胸骨、髂骨）提示增生极度减低，诊断重型再生障碍性贫血，病人高热给予抗感染治疗，给予间断输注血小板、红细胞，雄激素、免疫抑制剂刺激造血，患者强烈要求回老家治疗而出院。
后经输血、营养、支持、防治感染治疗患者病情无好转。颅脑CT检查示蛛网膜下腔出血。于伤后2个月死亡。
【鉴定过程】
尸表检验：全身皮肤粘膜苍白，面部、颈部、胸背部及双上肢散在出血点及瘀斑。前额左侧见7.5cm×0.2cm纵行疤痕，左颞顶见5.5cm×0.5cm纵行疤痕。双眼球、睑结膜苍白，右下睑见一出血点。口唇及口腔内粘膜苍白，下唇粘膜散在出血点。左上臂近段外侧见5.0cm×0.2cm纵行疤痕。右腕背尺侧见5.2cm×0.2cm斜行疤痕。双手指甲及双足趾甲苍白。
尸体解剖：头皮下散在点状、斑片状出血，双侧颞肌未见出血，颅骨未见骨折。硬脑膜光滑、完整，未见硬脑膜外、硬脑膜下血肿。双侧额顶叶、双侧颞叶、小脑及脑干散在多处片状蛛网膜下腔出血，脑切面未见实质及脑室内出血。心、双肺、肝、胃、膀胱表面散在出血点。肝左叶切面见一类直径2.0cm圆形结节，触之较硬，与周围组织分界尚清。肠系膜及肠浆膜面散在少量点状、斑片状出血，小肠见一2.3cm×2.5cm出血。
组织病理学检查：胸骨和髂骨骨髓组织HE染色和瑞氏染色：骨髓内造血细胞成分大量减少，代之以大量脂肪细胞，造血细胞成分内可分辨出有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞，很少数有核红血球，未见多核巨细胞，骨小梁减少。骨髓印片可见造血细胞成分很少，见有脂肪细胞和红血球，未见骨髓巨细胞。脑：大脑、海马、小脑和脑干的蛛网膜下腔内多灶性新鲜出血，红血球呈溶血状态，其间可见大量菌丝；脑干一血管周围可见真菌菌丝。神经元细胞缺血变性，神经细胞和小血管周围间隙增宽。小肠肠壁局灶性出血、坏死，散在腐败菌团，病灶周围见有炎性肉芽组织。肝：肝组织内结节状病灶，肝组织坏死，病灶周边多量炎细胞浸润，可见有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和成纤维细胞，偶见嗜酸性粒细胞，病灶内见菌丝状结构（图9、10）。
【分析说明】
1.申某头面部、左上臂及右腕部皮肤裂创，右尺侧腕伸肌腱断裂。结合案情，锐器可以形成上述损伤。
结合病历材料记载，申某外伤后半小时到医院就诊，经清创缝合及对症治疗后，伤情逐渐稳定，创口已愈合（疤痕形成）。未见由上述损伤导致的致死性并发症和继发性改变，余未见损伤，分析认为，上述损伤未直接造成其死亡。
2.申某胸骨和髂骨骨髓组织HE染色和瑞氏染色可见，骨髓内造血细胞成分大量减少，代之以大量脂肪细胞，造血细胞成分内可分辨出有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞，很少数有核红血球，未见多核巨细胞，骨小梁减少。骨髓印片可见造血细胞成分很少，见有脂肪细胞和红血球，未见骨髓巨细胞。符合再生障碍性贫血的骨髓病理学改变特点，与其临床骨穿（胸骨、髂骨）骨髓细胞学检查结果相符。
同时可见，申某大脑、小脑及脑干弥漫性蛛网膜下腔出血伴感染（真菌），脑水肿；全身皮肤、器官浆膜及粘膜散在斑点状出血；肝实质内孤立性感染性肉芽肿和小肠局灶性感染性肠炎，均符合因再生障碍性贫血所引起的全身出血和感染的病理学改变。
结合现有病历材料记载，被鉴定人申某此次外伤后，住院治疗期间血常规检查显示三系明显减少，骨髓细胞血检查符合再生障碍性贫血的骨髓象改变，同时出现全身散在出血点、瘀斑，肺部感染，蛛网膜下腔出血等，符合再生障碍性贫血的临床表现特点。
综上分析认为，申某因患再生障碍性贫血，并/继发全身出血、感染，终因颅内弥漫性蛛网膜下腔出血伴感染（真菌）、脑水肿而死亡。
3.再生障碍性贫血是多种原因造成全身造血机能下降，引致红细胞、中性粒细胞、血小板减少为主要表现的一组综合征。分为先天性和获得性两大类，以获得性占绝大多数，其常见的病因有药物、有机物及放射线、病毒感染、环境因素等，尚无因外伤导致该病的报道。其临床表现为贫血、出血及感染。
申某此次外伤造成其头面部、左上臂及右腕部多处皮肤裂创及右尺侧腕伸肌腱断裂，导致多量出血，可使其本身就已贫血的程度进一步加重，引起其疾病的急性发作并加速其病情进展，分析认为，此次外伤导致多量失血在其最终因再生障碍性贫血病情恶化而死亡的结果中起到促发作用。
【鉴定意见】
申某因患再生障碍性贫血，并/继发全身出血、感染，终因颅内弥漫性蛛网膜下腔出血伴感染（真菌）、脑水肿而死亡。
申某此次外伤导致多量失血在其最终因再生障碍性贫血病情恶化而死亡的结果中起到促发作用。
图1 骨髓HE染色（再生障碍性贫血）
图2 骨髓瑞氏染色（再生障碍性贫血）
图3、4大脑蛛网膜下腔出血及大量菌丝
图5 脑干蛛网膜下腔出血
图6 脑干实质内血管周围菌丝
图7 小脑蛛网膜下腔出血
图8 感染性肠炎
图9 肝感染性肉芽肿
图10 肝感染性肉芽肿病灶内菌丝
